Mentalni poremećaji – istine i zablude

Dio I: Hronologija tretmana i istorija neetične prakse

Autor: Ivan Knežević (efremhas@gmail.com)

Primljeno: 4.5.2015. godine; primljena korekcija nakon recenzija: 25.5.2015. godine; prihvaćeno: 31.5.2015. godine; objavljeno: 31.5.2015. godine.

Arhivu blogova i izjavu o autorskim pravima možete pročitati ovdje.

Psihičke smetnje odavno prate čovjeka. Istina, ne možemo govoriti o psihičkim bolestima kod praistorijskog čovjeka, jer o tome nemamo pouzdane nalaze, ali za ovu priliku i ne moramo ići toliko daleko. Poteškoće koje danas označavamo kao anksioznost ili depresija opisivali su još Egipćani, Grci i Rimljani, prije nekoliko hiljada godina [1, 2, 3]. Tretman tih smetnji se uglavnom svodio na praktikovanje određenih magijskih rituala, konzumiranje “ljekovitih” biljaka i sl. Dakako, glavnim “krivcima” odgovornima za te poremećaje su uglavnom smatrani neki demonski entiteti ili aktivnosti i postupci ljudi koji nisu bili po volji bogova, za šta je psihička smetnja viđena kao kazna.

Možda najčudniju (i najtragičniju) priču od svih psihičkih smetnji vezujemo za histeriju (prvi put spomenuta u Egiptu, 1900 godine prije nove ere). Hiljadama godina je smatrana kao isključivo ženska bolest i ostala je misterija do kraja devetnaestog vijeka. Egipatski papirusi prilično precizno opisuju ovo psihičko stanje, a kao uzrok navode “kretanje materice”. Ovakva vjerovanja su se prenijela i na antičku grčku kulturu (Hipokrat je prvi upotrijebio termin histerija) i Rim i zadržala su se još dugo vremena na tlu Evrope. Srednjovjekovni tretman psihički oboljelih, koji su posmatrani kroz zamagljena stakla sujevjerja, nije donio ništa novo – žene su jednostavno “inferiorna bića” i time su podložne “čarima Sotone”. Tek je sa Frojdom i začetkom psihoanalize, prije nešto više od sto godina, počelo da se govori i o slučajevima “muške histerije”.

U većini antičkih civilizacija, od Egipta i Mesopotamije, preko Kine, Grčke i Persije, znanja u vezi sa etiologijom i tretiranjem psihičkih smetnji i poremećaja nisu dramatično napredovala stotinama godina. Stari Grci, istina, jesu smatrali da su psihičke smetnje organski problem, ali razumijevanje njihove etiologije i tretmana bilo je vrlo skromno. Blagi pomak je ostvaren početkom osmog vijeka, kada je u Bagdadu 705. godine otvorena prva ustanova za zbrinjavanje osoba sa psihičkim smetnjama. U narednim decenijama i vijekovima, taj trend se raširio islamskim svijetom, a tokom renesanse i na hrišćansku Evropu. Međutim, u srednjovjekovnoj Evropi grčki organicistički pristup se izgubio [4] i mentalni poremećaji su uglavnom posmatrani kao posljedica nekog grijeha, zaposjednutosti ili vještičarenja [5], pa je i sam “tretman” nerijetko uključivao magijsko-religijske rituale, poput molitvi, egzorcizma i sl. Međutim, srednjovjekovne metode “liječenja” nisu bile ograničene samo na (uglavnom) neaverzivne postupke poput molitvi, posebnih dijeta, čudotvornih biljaka, napitaka i sl., već su sve učestalije korišćene i dosta agresivnije tehnike. One su uključivale kako premlaćivanja, sa navodnom svrhom da se tijelo učini “neprihvatljivim utočištem za đavola”, tako i najekstremniji vid “pročišćenja” – spaljivanje vještica. Briga za “spasenje besmrtne duše” viđena je važnijom od izbjegavanja tjelesne patnje, očuvanja tjelesnog integriteta ili čak i samog života. Ovakvi postupci na stranu, jedna od najpoznatijih tehnika koja je podsjećala na medicinski tretman bila je trepanacija.

mentalni_poremecaji_dio_I_slika1Trepanacija je zapravo postupak bušenja lobanje (vidjeti slike) sa ciljem izliječenja pacijenta od neke bolesti. Tokom perioda neolita, ljudi su ovo koristili kao intervenciju kod teških povreda glave. Paganska plemena su trepanaciju praktikovala i u ritualističke svrhe. U kontekstu tretmana psihičkih poteškoća, tokom srednjeg vijeka bilo je ukorijenjeno vjerovanje da bušenje rupe u glavi omogućava “demonu da izađe iz glave”. Ova praksa je nastavljena i tokom perioda renesanse, kao lijek za epilepsiju, meningitis itd., a u izvornoj formi egzistira čak i danas, iako je gotovo univerzalno shvaćena kao pseudonauka.mentalni_poremecaji_dio_I_slika2

Tokom šesnaestog i sedamnaestog vijeka psihički problemi su, prije svega, viđeni kao prijetnja za javnu sigurnost. Krajem sedamnaestog vijeka, počelo se sa postepenim odbacivanjem primitivnih vjerovanja, kao što je posmatranje psihičkih smetnji kao oboljenja duše ili opsjednutosti (iako se takvo viđenje nije do kraja izgubilo čak ni tokom osamnaestog vijeka) i “ludilo” je ponovo – i sve više – percipirano kao fenomen sa organskim osnovama. Nažalost, kao rezultat ovog, upotreba agresivnih tretmana nije se umanjila, već je u mnogim aspektima i porasla, jer je generalni stav bio taj da “ako se ludaci ponašaju kao životinje, treba ih i tretirati kao životinje” [5]. Tortura, tako, nije prestala; korišćeni su lanci, bičevi i slična pomagala, a masovno su nicale (uglavnom male) privatne ludnice…

Psihijatrija je početkom devetnaestog vijeka ustoličena kao nauka o dijagnostifikovanju, tretmanu i prevenciji mentalnih bolesti, izdvojivši se tako kao legitimna grana medicine. Početak dvadesetog vijeka donio je i razvoj psihoanalize, sa čuvenim Sigmundom Frojdom kao rodonačelnikom tog pravca (sama psihoanaliza i psihodinamska teorija ličnosti i danas imaju jak uticaj na psihijatriju), a psihijatrijske klasifikacije su dobile i neke nove poremećaje, poput shizofrenije. Ipak, “maštovitosti” u tretmanu pacijenata i dalje nije manjkalo (vidjeti slike, prim. aut.).

mentalni_poremecaji_dio_I_slika3mentalni_poremecaji_dio_I_slika4

Uprkos psihijatriji i psihoanalizi, dvadeseti vijek je donio nove užase za pacijente sa psihičkim smetnjama. Dvadesetih i tridesetih godina nešto je bilo trulo u državi Švedskoj – avaj, bili su to zubi Šveđana! Da bi rješili taj problem, tadašnji stručnjaci odlučili su se za višegodišnju studiju izučavanja zuba (tačnije procesa njihovog propadanja) [6]. Naravno, nije bilo lako pronaći ispitanika za jedan takav poduhvat, ali na psihijatrijskim odjelima pronašli su i više nego dovoljno “dobrovoljaca”. Ukratko, Švedski stomatolozi su bili sigurni u jednu stvar – pretjerana upotreba šećera vodila je u propadanje zuba. Tako su dvije naredne godine hranili pacijente ogromnim količinama šećera i pratili proces stvaranja karijesa. Nema dostupnih zvaničnih podataka o tome koliko je pacijenata umrlo tokom ovog eksperimenta, niti tačan broj onih kojima je narušeno zdravlje usljed ove neobične dijete. Ipak, jedna stvar je jasna, a to je da je riječ o svojevrsnom mučenju ljudi i očigledno neetičkoj praksi.

Dok su Šveđani početkom drugog svjetskog rata imali, pretpostavljam, daleko ljepši osmijeh nego prethodnih decenija, sa druge strane okeana, u SAD-u, problem je bio grip. Za bolest koja je odnosila desetke hiljada života konačno je napravljena vakcina; problem je bio što ta ista vakcina nije ispitana na ljudima. Ljudi se i nisu baš “otimali” da budu pokusni kunići, pa je naravno, logičan slijed događaja bila posjeta bolnicama i angažovanje novih nesrećnih “dobrovoljaca” sa odjela za psihičke bolesnike [7]. Procedura je bila sledeća – ubrizgali bi pacijentima vakcinu, a zatim ih namjerno zarazili virusom gripa i čekali bi reakciju organizma. Na sreću, eksperiment je bio uspješan, tj. vakcina je radila. Veliki korak naprijed za medicinu, ogroman skok unazad u pogledu etike, poštovanja ljudskog života i dostojanstva.

Treba spomenuti i Drugi svjetski rat i tretman psihički oboljelih u Njemačkoj i Rusiji. U Njemačkoj je “zakon o sterilizaciji”, donijet sa ciljem tzv. čišćenja i očuvanja genetskog fonda, odnio između 300 i 400 hiljada života [8]. Istovremeno, u Sovjetskoj Rusiji, etiketa duševno oboljelog je korišćena za obračunavanje sa političkim disidentima [9].

mentalni_poremecaji_dio_I_slika5Nažalost, i određene prakse vrlo nalik arhaičnom postupku trepanaciji su našle svoje mjesto u psihijatriji dvadesetog vijeka. Za lobotomiju, proceduru koja je podrazumijevala uništavanje veze prefrontalnog korteksa sa ostatkom mozga, portugalski neurolog Antonio Moniz, 1949. godine, dobio je Nobelovu nagradu [10]. Još i prije ovog, lobotomija je postala izuzetno popularna za široki spektar poteškoća – od nesanice, do shizofrenije. Tokom 1940-ih i do početka 1950-ih samo u SAD-u izvršeno je skoro 20000 registrovanih lobotomija. Nakon obavljene procedure, pacijenti bi bili mirniji, simptomi anksioznosti, depresije, shizofrenije i sl. bi nestajali, ali bi s njima nestajali i tragovi svih drugih emocija, motivacije, kreativnosti, koncentacije… Treba napomenuti i da je stopa smrtnosti kao rezultat lobotomije bila oko 5%, a ni suicid nakon ove procedure nije bio rijetkost. Lobotomija se, srećom, prestala upotrebljavati pedesetih godina prošlog vijeka, kada je proizveden prvi antipsihotik – hlorpromazin.mentalni_poremecaji_dio_I_slika6

Ista sudbina je zadesila i inzulinsku terapiju – postupak davanja visokih doza inzulina pacijentima sa dijagnozom shizofrenije, s ciljem izazivanja kome koja bi trajala nedeljama. Optimistična očekivanja i tvrdnje nekolicine psihijatara o velikoj uspješnosti ovog metoda (80% izliječenih) brzo su splasnule, jer je i inzulinska terapija, kao i lobotomija, nosila sa sobom brojne rizike, a i sam postotak izliječenja je bio daleko manji, sa velikom stopom recidiva. Stopa smrtnosti je iznosila oko 5%, a hipoglikemija i oštećenja mozga su bila redovna propratna pojava ove procedure.

Uz insluinsku terapiju, kao dio šok-terapije, u psihijatrijskim ustanovama od sredine prošlog vijeka pa sve do danas u upotrebi je i EKT (elektro-konvulzivna terapija). Iako sam mehanizam djelovanja EKT-a nije u potpunosti razjašnjen do dana današnjeg, kod stanja poput depresije i manije ova procedura se često koristi. U skoro polovini slučajeva dolazi do poboljšanja stanja, međutim i recidiv je veoma visok i to u prvih dvanaest mjeseci. Procjenju se da od 2001. godine oko million ljudi godišnje prolazi kroz elektro-konvulzivnu terapiju.

Iako je i prije postojalo nezadovoljstvo među medicinskim radnicima, samim psihijatrima, psiholozima, socijalnim radnicima, zbog tretmana pacijenata, prisilne hospitalizacije, uglavnom neučinkovite farmakoterapije i korišćenja nehumanih metoda, tek šezdesetih godina prošlog vijeka pojavljuje se pokret pod nazivom antipsihijatrija. Antipsihijatrijski pokret i njegove najistaknutije članove činili su upravo psihijatri. Danas postoje psihijatrijske komune, gdje se pacijenti tretiraju kao ljudska bića ravnopravna sa ostalim i radi se na njihovom oporavku, prije svega kroz socijalizaciju i psihoterapiju [11].

Paralelno sa početkom upotreba prvih antipsihotika, psihijatri su 1952. godine objavili i prvu klasifikaciju mentalnih poremećaja – čuveni DSM. Prvo izdanje DSM-a imalo je 130 stranica i unutar njega je bilo klasifikovano i opisano 106 mentalnih oboljenja. Prema današnjim standardima i shvatanjima, tadašnji priručnik je sadržavao koncepte koji bi danas bili skandalozni i neutemeljeni. Recimo, prema tom priručniku homoseksualizam je opisan kao “sociopatski poremećaj ličnosti” i taj neslavni status ova seksualna orijentacija je zadržala sve do 1973. godine. Pored toga, autizam je smatran za jedan vid dječije shizofrenije [12]. Zbog novih saznanja i razvoja medicine i psihijatrije, ovaj priručnik je nekoliko puta revidiran i nadograđen i do sada je izašlo pet izdanja; posljednje izdanje – DSM 5, objavljen je 2013 godine i već i prije zvaničnog izlaska pobrao je brojne kritike zbog najavljenih izmjena. Danas, šezdeset i tri godine nakon objavljivanja prvog priručnika, DSM-5 ima 947 stranica, i klasifikovano oko 400 “mentalnih oboljenja”.

depresija_slikaPrema kriterijumima psihijatrijskih priručnika, svaka treća osoba će barem jednom u životu imati neki psihički poremećaj. U SAD-u, gotovo 46% osoba ispunjava sve uslove da bude svrstano u neku kategoriju psihičkih poremećaja, a sve prema važećim kriterijumima [13]. Od ukupnog broja stanovnika u SAD-u, 2012.godine, njih gotovo 44 miliona (osobe starije od 18 godina), je imalo dijagnozu nekog psihičkog poremećaja [14].

Depresija, anksioznost, fobije i sl. su itekako stvarna psihička stanja, ali da li ih možemo nazvati bolestima? Kao uzroci mentalnih poremećaja najčešće se navodi hemijski disbalans u mozgu, a lijekovi se nameću kao najbolje rješenje. Ipak, ne postoje čvrste činjenice koje ovo potvrđuju i ne postoje valjani testovi koji bi to mogli potvrditi [15]. Osobe koje se obrate psihijatrima ili psiholozima prepušteni su njihovim subjektivnim procjenama, samo donekle objektiviziranim upotrebom određenih psihodijagnostičkih testova i postupaka (čije manjkavosti su tema za sebe).

Naravno, za (gotovo) svaku bolest valjda postoji i lijek, zar ne?

Ritalin21Gotovo četvrtina djece i mladih širom svijeta ima određenu psihičku smetnju [16], tačnije dijagnozu nekog psihičkog poremećaja – i svi su pod medikamentoznom terapijom. Milioni ljudi širom svijeta uzimaju antidepresive, grupe medikamenata koji su vjerovatno najkontroverzniji od svih psihofarmaka. Suicidalnost, seksualne disfunkcije, poremećaji sna, gojaznost… samo su neke od propratnih neželjenih pojava koja se vezuju za upotrebu antidepresiva [17]. Nadalje, osobe starije od 65 godina koje su uzimale antidepresive imaju veću vjerovatnoću da dožive infarkt miokarda i moždani udar [18]. Dodatni problem je u tome što su antidepresivi efikasni samo u nekim slučajevima (a u nekim su kontraproduktivni), dok u velikoj većini slučajeva (npr. lakša do umjerena depresija) zapravo nisu uopšte značajno efikasniji od placeba (“šećernih pilulica”) i samo u (naj)težim slučajevima u prosjeku rade osjetno bolje u odnosu na njih [19, 20, 21, 22, 23, 24]. Uprkos svemu tome, čak i najkontroverzniji antidepresivi (poput SSRI-a) često se prepisuju, naročito vojnicima [25]. Nagli prestanak uzimanja antidepresiva i drugih psihotropnih ljekova (ljekovi koji imaju efekt na um, emocije i ponašanje) često ima ozbiljne posljedice po zdravlje pacijenata, koji mogu trajati mjesecima [26, 27], uključujući i moguće veliko pogoršanje simpoma samog poremećaja [27, 28].

Šta nam donosi medikamentacija djece i mladih? Istraživanja kažu da preko 50% djece i mladih ispod 17 godina starosti pokazuje negativne promjene u ponašanju [29]. Tretman ADHD-a (još jedna kontroverzna dijagnoza, kojom je etiketirano sve više djece) vrši se uzimanjem lijeka po imenu “Ritalin”. CT snimci pokazuju da djeca koja su više godina uzimala taj lijek imaju drugačiju moždanu strukturu [30] i njegova konzumacija značajno povećava mogućnost za dobijanje malignih oboljenja [31].

Svake godine se u SAD-u izda 270  miliona recepata i godišnja cijena samo antidepresiva je 9.4 milijardi dolara [32], a 2006 godine ukupno 57.5 milijardi dolara je potorošeno za mentalno zdravlje…

U zemljama u razvoju (Indija, Kolumbija, Nigerija), gdje je daleko manja upotreba medikamenata, procenat osoba koje su prevazišle psihičke probleme je veći. U tim državama je osoblje primorano da provodi više vremena sa pacijentima [33, 34], u čemu možda i leži dio razloga za ove povoljnije brojke.

Psihijatrija i klinička psihologija suočavaju se sa brojnim (najčešće opravdanim) kritikama. Stiče se utisak da je psihijatrija već dugo “talac” farmakoindustrije i da se ljudi koji se suočavaju sa psihičkim problemima prečesto i podrazumijevano “kljukaju lijekova”, koji već decenijama po svom sastavu i dejstvu ostaju gotovo isti i ne veoma efikasni; mijenjaju se samo imena. Treba biti realan, psihoterapija i ljudska brižnost i toplota ne mogu se izboriti sa svakom psihičkom smetnjom i medikamenti nisu nužno neprijatelj, već bi trebali da budu nadopune jedno drugom. Problem je što je medikamentacija prenaglašena, a jako malo vremena i sredstava se posvećuje prevenciji, koja može biti od ključnog značaja za mentalno zdravlje ljudi. Trendovi u psihijatriji koji danas i običan process tugovanja ponekad posmatraju kao klinički poremećaj, tvrdeći da i za to postoji ili je potreban neki lijek, govore mnogo o današnjem svijetu. Daleko od toga da nam je sve “sjajno i bajno”. Ali, treba praviti razliku između poteškoće i bolesti. Poteškoća izvjesno imamo, ali zaista sumnjam da smo baš toliko bolesni.

Reference

[1] http://www.studentpulse.com/articles/283/the-history-of-mental-illness-from-skull-drills-to- happy-pills

[2] mentalillness.umwblogs.org/ancient-egypt/

[3] http://mentalillness.umwblogs.org/greeks-and-romans/

[4] http://www.psychiatrictimes.com/schizoaffective/witchcraft-or-mental-illness

[5] http://www.preceden.com/timelines/72367-history-of-mental-illness

[6] http://eview.anu.edu.au/medical_journal/vol4-2-12/pdf/11.pdf

[7] http://www.washingtonpost.com/wp-dyn/content/article/2011/02/27/AR2011022700988.html

[8] https://www.jewishvirtuallibrary.org/jsource/Holocaust/disabled.html

[9] http://en.wikipedia.org/wiki/Political_abuse_of_psychiatry_in_the_Soviet_Union

[10] https://www.youtube.com/watch?v=StrsvKSAbT8

[11] http://en.wikipedia.org/wiki/Community_mental_health_service

[12] http://www.nhs.uk/news/2013/08august/pages/controversy-mental-health-diagnosis-and-treatment-dsm5.aspx

[13] http://www.slate.com/articles/health_and_science/medical_examiner/2013/04/diagnostic_and_statistical_manual_fifth_edition_why_will_half_the_u_s_population.html

[14] http://www.nimh.nih.gov/health/statistics/prevalence/any-mental-illness-ami-among-adults.shtml

[15] https://board.freedomainradio.com/topic/30446-notes-to-there-is-no-such-thing-as-mental-illness

[16] http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2807642

[17] http://www.psy-world.com/ssri_problems.htm

[18] http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21810375

[19] http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20051569

[20] http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2253608/?tool=pubmed

[21] http://psychcentral.com/library/antidepressants.html

[22] http://www.drdach.com/Antidepressants_Placebo.html

[23] http://www.psychiatrictimes.com/articles/antidepressants-versus-placebos-meaningful-advantages-are-lacking

[24] http://healthland.time.com/2012/01/18/new-research-on-the-antidepressant-versus-placebo-debate

[25] www.drugawareness.org/ssris-soldiers-one-of-six-prescribed-ssris-iraqafghanistan

[26] http://www.cchrint.org/psychiatric-drugs/side-effects-can-persist/

[27] http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20669865

[28] http://www.medscape.com/viewarticle/529317

[29] psychcentral.com/news/2010/06/27/psychiatric-medication-risk-in-children/15109.html

[30] http://www.breggin.com/index.php?option=com_content&task=view&id=123

[31] http://www.preventcancer.com/patients/med_avoid/ritalin.htm

[32] http://www.madinamerica.com/2013/10/research-markets-u-s-anti-depressant-market-currently-stands-9-4-billion-2013-peaking-12-billion-2008/

[33] http://en.wikipedia.org/wiki/Prognosis_of_schizophrenia#International

[34] https://www.madinamerica.com/wp-content/uploads/2011/12/Rethinking%20Psychiatric%20Care(2)-1.pdf

 


Bilješka o autoru

Ivan Knežević (email: efremhas@gmail.com) je dipl. psiholog iz Brčkog, rođen 1985. godine. Osnovne studije završio je na Univerzitetu u Banjoj Luci, a trenutno je apsolvent II ciklusa studija na PIM Univerzitetu u Banjoj Luci. Edukant je sistemske porodične psihoterapije. Radio je kao školski psiholog i nastavnik psihologije, a pokrenuo je i trenutno vodi prvo psihološko savjetovalište u Brčkom namijenjeno mladim ljudima. Bavi se istraživačkim radom, a primarno se interesuje za teme u vezi sa psihologijom i filozofijom obrazovanja i vaspitanja, psihologijom umjetnosti, kao i psihoterapijom i savjetovanjem.